流感型感冒病历记录参考 入院工夫：2023-10-24 09:00 患者姓名：张某某（化名） 性别/年龄：男/45 岁 主诉：突发高热伴剧烈咳嗽伴寒战 3 天。 现病史：昨天下午启动心里闷得慌，坐着都认定慌，后来一发烧，烧得了得，半夜起来量了体温，39.6 度，烫得恨不得把被子扒了，浑身像被人泼了冰水一样，头也不抬，连打哈欠都费劲，喉咙里像是堵了团棉花，讲话都带点咔吧咔吧的响。早上到目前咳嗽也没停，早上时不时的咳两声，这次有点了得，咳得我胸后有气短的感觉，想吸两口都认定难受，咳出了一口黄痰，看着就恶心。
看了点资料说这种又烧又咳的挺难受，关键是一整天都睡不着，脑子也转不过弯，认定身上肌肉全是虚的，自己心里头像压了块大石头，又热又闷，连动点心都认定累。 既往史：平时讲话挺利索的，最近这半年工作有点忙，时常熬夜加班，晚上睡得也不踏实，有时候半夜一睁眼就认定口干，醒来想喝水。家里老人挺体面人，医学上叫高血压，平时血压管住得凑合，就是最近这血压有点磕磕巴巴。最近这半年也喝了不少酒，最近这喝酒多了，吃了几次外卖，肚子胀得难受，有时候吃完饭认定肚子里像团棉花一样塞得慌，嗝气得了得，但吃几口饭就饱了，没几下就没了，胃里一直胀胀的。 体格检查：生命体征方面，体温刚刚测的 39.8℃，腋温，呼吸频率是每分钟 24 次，脉搏每分钟 108 次，BP 120/75mmHg。
看呼吸道，双肺底都能听到痰音，特别是右边肺底，能听到湿性啰音，听着有点吓人，像是肺叶里都塞了烂东西，吸气的时候声音有点干，两肺底都满的，讲话有点费劲。听心脏没啥杂音，心律规整。肚子没看到特别大的包块，可是躺下感觉有点胀，压右边肋骨下面有点疼，不像那会儿那样疼了。全身皮肤温度正常，没有发绀，没有皮疹。 辅助检查：血常规里白细胞总数 14.5 万，中性粒细胞 88%，C 反应蛋白 45mg/L，还有个降钙素原（PCT）是 0.15ng/ml，结合刚刚的高热和咳嗽，判断是细菌合并病毒感染，还是单纯炎症？还是支原体？看血象白细胞如此高，中性粒也高，肯定不是受凉引起的一般/平平感冒了，更像是细菌感染，比如肺炎要么是支气管炎。 诊断结局：
1.急性上呼吸道感染，疑似细菌性肺炎
2.传染性病原学检测：待查（等待检测）
3.病毒性感冒合并细菌感染 诊疗经过： 本来想先吊点液观察两天看看能不能自己退下去，挂了急诊科，医生让先输液，头孢配合点滴，与此同时吸氧。输液管打上去的时候有点疼，可是针头扎进去，血管挺舒服，针头在血管里晃悠的时候，感觉有点扎进去了，扎进去之后针头就像在钻，待会儿轻，待会儿重，像是在找感觉。打了三天头孢，体温降下来了，从 39.6 降到 38.5，还是有点烫，但能咳了，不烫了。 这两天主要靠输液和雾化。雾化的时候让医生喷了生理盐水加一点复方硫酸软骨素，喷到的时候，感觉喉咙里像被喷了甘露，喉咙干得了得，但喷完之后嗓子不疼了，声音都清了。输液的时候，感觉身体慢慢有力气了，骨头缝里窜出了点电流感，浑身都暖洋洋的，不像前几天那样浑身发冷。医生说，这是抗生素在起功能，把体内的炎症压下去了，白细胞启动往下走。 住院期间，患者每天的体温变化abelle，第一天最高 39.6℃，第二天花 Мед 38.8℃，第三天 38.2℃，明显在下降。咳嗽也改善了，由原来的每小时咳几十声，到目前每小时也就咳两声，痰量也削减了，颜色从黄变成了稀薄白痰。血常规复查显示白细胞 8.5 万，中性粒 68%，C 反应蛋白降到了 20mg/L，PCT 降到 0.08ng/ml，说明感染在缓解，细菌负荷减轻了。 饮食方面，出于这几天胃口一般，故此吃流食为主，喝了两次米汤汤，没如何吸进去，但喝了之后不认定胀，不认定难受，想喝还是想喝。目前能喝白开水了，那会儿喝水就难受，目前喝水挺顺的。 出院预备： 医生说情况已经稳定了，能够出院了，出院前给开了口服抗生素，阿奇霉素，还有银翘散，过了两周还要吃阿斯匹灵，预防感冒复发。嘱咐患者多喝温水，吃些清淡点的东西，别吃忒油腻的，还有，这几天千万别喝酒，千万别熬夜，不然会老。
要是后续感觉呼吸艰难加重了，要么胸痛了，得赶紧去医院复查，别耽误了。 出院指导：
1.保持室内通风，温度管住在 24-26℃，湿度保持在 50%-60%，这样呼吸道不好办被刺激。
2.多喝温水，少量多次，防止脱水，每天要喝够 2000ml 左右的温水。
3.戒烟限酒，这段工夫千万别碰酒，哪怕一滴酒都不能碰，毕竟还在恢复期。
4.注意休息，每天保证 8 小时睡眠，别熬夜，晚上 11 点前务必躺下，不然第二天会更难受。
5.观察病情变化，要是体温超过 38.5℃持续不退，要么出现胸痛、呼吸艰难，要立即回院就诊。
6.饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，少吃辛辣生冷食物，保护胃黏膜。
7.按时服药，不要擅自停药或减量，抗生素疗程不能少，起码吃够 10 天，把体内的细菌彻底消灭。
8.增强免疫力，平时能够适量运动，比如散步，提升身体抵抗力，别认定运动累就停，适度运动能帮着恢复。 小结： 本例患者为急性上呼吸道感染，起病急，高热，咳痰，血象提示细菌感染。经过抗感染、解热、雾化等综合治疗，体温下降，炎症指标好转，症状缓解，已有出院条件。出院后需持续口服抗生素，加强护理，预防复发。 签名： 主治医师：李某某 日期：2023-10-25 （注：本文仅为模拟病历记录，仅供学习参考，不构成医疗建议。）